Empoli, 14 luglio 2021 – Somministrano i vaccini per errore Astrazeneca invece di Modern. Si svolge ad Empoli la mattina di mercoledì 14 luglio presso il centro vaccinale della Fondazione Sesa. Le undici persone che hanno ricevuto Astrazeneca al posto di Moderna hanno tutte in media 36 anni, quindi a un’età in cui non avrebbero dovuto ricevere questo vaccino.
Gli altri errori in Toscana: le overdose a Massa e Livorno
L’equipe vaccinale ha riscontrato l’errore al termine della seduta vaccinale, durante il consueto conteggio delle fiale: l’incongruenza emersa dal controllo registrazione codici vaccini con corrispondente corrispondenza nominativa.
Vaccini e dosaggi sbagliati, ecco come può verificarsi l’errore
Persone interessate (due della Valdinievole e nove residenti del basso Valdarno Empolese) sono stati immediatamente individuati e contattati direttamente telefonicamente dal Direttore di Igiene Pubblica della Regione di Empoli, dott. Paolo Filidei, che ha informato gli interessati dell’accaduto. I soggetti, che hanno un’età media di 36 anni, sono stati rassicurati e comunque invitati a contattare il proprio medico di famiglia. Gli undici stanno bene. Per tutti questa è stata la prima somministrazione del vaccino e si concluderà il ciclo in modalità “eterologa”, cioè con la seconda dose di vaccino mRNA.
“Ho saputo dai responsabili di quanto accaduto – ha affermato l’amministratore delegato, dott. Paolo Morello Marchese– e mi scuso con i diretti interessati. Anche attraverso il rischio clinico dell’azienda verrà effettuato un audit per ricostruire la dinamica della seduta e le ragioni dell’errore commesso al fine di evitare ripetizioni”.
La Toscana non è esente da errori nella somministrazione dei vaccini. A maggio si sono verificati due errori di overdose in meno di dieci giorni. Il primo è stato a Massa, dove una ragazza ha ricevuto quattro dosi di vaccino Pfizer invece di una. L’altra overdose è avvenuta a Livorno, in una donna di 67 anni.
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L’operatore riceve la fiala di vaccino contenente il principio attivo e si mette al lavoro. Dovrà verificare l’integrità delle fiale e assicurarsi di avere tutto ciò che gli servirà nei seguenti passaggi: soluzione fisiologica da fare per la diluizione e siringhe da riempire per poi procedere alla vaccinazione vera e propria dei pazienti già visitati da un medico (disegno di Giancarlo Caligaris)
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L’operatore preleva una delle fiale contenenti il principio attivo del vaccino, non diluito, e aggiunge l’esatta quantità di soluzione fisiologica specificata nei protocolli. Poco dopo è chiamato ad agitare dolcemente il preparato in modo da rendere omogenea la distribuzione del principio attivo. Un’operazione da compiere con delicatezza e per almeno dieci secondi (disegno di Giancarlo Caligaris)
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Il flacone così preparato contiene più liquido di quello con il solo principio attivo. L’operatore inizia ad inserire il preparato nelle siringhe. Così facendo la quantità di liquido diminuisce (ovviamente), fino a diventare identica a quella contenuta nelle fiale con il solo principio attivo. L’operatore può in questo momento confondere le due bottiglie, quella diluita e quella non diluita (disegno di Giancarlo Caligaris)
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Se il flaconcino con il principio attivo non diluito viene preso per errore e inserito nella siringa, si verifica un sovradosaggio. Nei casi di Massa e Livorno le dosi di principio attivo inserite nella stessa siringa e poi inoculate sono state quattro. Il colore della preparazione non permette di percepire le differenze. In entrambi i casi gli operatori si sono accorti dell’errore pochi minuti dopo (disegno di Giancarlo Caligaris)
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